TUS – Formularz – Sensosmyk integracja sensoryczna

1. Imię i nazwisko kandydata:

Pierwszy

Ostatni

2. Data urodzenia kandydata

3. Imię i nazwisko rodzica / opiekuna:

4. Adres e-mail:

na i Jakie

5. Telefon do rodzica /opiekuna:

6. Jakie są główne problemy związane z funkcjonowaniem społecznym dziecka? (trudne zachowania? problemy z przebywaniem w grupie przedszkolnej/szkolnej?)

7. Czy u dziecka występują stereotypie / sensoryzmy? Np. stukanie, bujanie się.

8. Czy dziecko chętnie uczestniczy w zajęciach grupowych?

Tak
Nie

9. Inne schorzenia występujące u dziecka

Zgody na przetwarzanie danych

Administratorem Twoich danych osobowych jest Sensosmyk. Dane wpisane w formularzu będą przetwarzane w celu obsługi Twojego zgłoszenia. Szczegółowe informacje znajdziesz w naszej [Polityce Prywatności].